Как делается операция по удалению пупочной грыжи

Содержание

Операция по удалению кисты Бейкера

Многие годы пытаетесь вылечить СУСТАВЫ?
Глава Института лечения суставов: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить суставы принимая каждый день...

Читать далее »

Киста Бейкера — опасное заболевание, которое не всегда поддается консервативному лечению. Его симптомы мешают нормальной ходьбе, поскольку становятся причиной частых болей в подколенной области, дискомфорта при частичном сгибании ноги и во время приседания.

Диагностика

Киста образуется в области подколенной ямки и представляет собой мешок, заполненный серозной жидкостью, которая с излишком образовывается в коленном суставе. Первичное воспаление Бейкера развивается на изначально здоровом суставе, а вторичное — при дегенеративных явлениях в колене или после повреждении костных или хрящевых тканей коленного сустава.

Специалисты различают первичную и вторичную кисту, причем в случае вторичной в большей части случаев необходимо именно оперативное вмешательство для окончательного решения проблемы.

Киста Бейкера

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для лечения суставов наши читатели успешно используют СустаЛайф. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

загрузка...

После обнаружения этой патологии в первую очередь проводится терапия при помощи антибиотиков, мазей местного применения, физиотерапевтических методов, лечебной физкультуры и т. д. Если эти меры нерезультативны или острый процесс делает их применение невозможным, то встает вопрос о хирургическом вмешательстве.

Вопрос о целесообразности оперативных методов решается после полного курса обследования, который проводится под руководством ортопеда или травматолога.

Основными средствами для определения размера, положения и состояния новообразования служат:

  • УЗИ коленного сустава. Этот метод позволяет визуализировать колено с разных проекций, получить информацию о состоянии мягких тканей, хрящей и костей, наличии деформаций и выпотов. Киста визуализируется, как полость с жидкостью внутри, причем точность полученных при УЗИ колена данных приближается к 99%. Еще один плюс — быстрое получение результатов, а также безболезненность метода, что позволяет с успехом применять его в детском возрасте. С помощью УЗИ можно обнаружить кистозные образования размером от 3 мм, которые не являются критичными и позволяют применять консервативную терапию.
  • МРТ. Этот нетравматичный метод делает многослойные снимки внутренних структур коленного сустава: связок, мышц, костей, элементов кровеносной системы. Такой детальный обзор помогает получить наиболее точную информацию и определить причины, которые привели к образованию серозной полости. В последнее время используют специальные МРТ-аппараты, которые подвергают влиянию магнитного поля только область сустава, не воздействуя на весь остальной организм, что позволяет минимизировать негативные последствия этой процедуры для организма.
  • МСКТ колена (мультиспиральная компьютерная томография). К этому методу прибегают в редких случаях, когда клиническая картина требует дополнительных исследований. МСКТ делает возможным определение состояния структуры кисты, суставных элементов, синовиальной оболочки, остеофитов, тканей нервной системы, отеков и прочие патологических процессов. Очень эффективен данный метод для определения нарушений в менисках и связках.

Вышеперечисленные исследования характеризуются отсутствием травматичности, дают скорую трактовку полученных результатов и не требуют длительной подготовки.

Помимо этих методов используют артроскопию, но она отличается повышенными рисками во время проникновения иглой внутрь суставных структур, поэтому бывает назначена в редких случаях, когда необходим анализ внутрикистозной жидкости.

Артроскопия коленного сустава

После проведения анализов врач обращает внимание на следующие факторы:

  • не оказывает ли опухоль сильное давление на сухожилия, нервные или кровеносные сосуды;
  • не нарушена ли целостность кисты Бейкера;
  • содержатся или отсутствуют в серозной жидкости некротические включения;
  • наличие одного или ряда сопутствующих заболеваний сустава и околосуставного пространства.

Все эти параметры являются показаниями для оперативного вмешательства по решению проблемы. В острой стадии подобная операция не производится, поэтому сначала принимаются меры по уменьшению воспалительного процесса и отечности.

Размер кисты не является прямым показанием к операции, гораздо более важна динамика увеличения новообразования, вызываемые болевые ощущения и взаимодействие с нервными и кровеносными сосудами.

Подготовка к операции

Перед назначением операции важно выявить противопоказания к иссечению полости у пациента. К таким противопоказаниям относятся:

  • вирусные и острые простудные заболевания;
  • гипертензия;
  • беременность (любой срок);
  • сахарный диабет;
  • повышенная температура;
  • герпес в области колена.

При обнаружении хотя бы одного противопоказания операция откладывается до его устранения.

В случае, если противопоказания не выявлены, можно приступить к выбору клиники или медицинского центра и подготовке к операции. Манипуляция по удалению новообразования не относится к очень сложным вмешательствам, но требует достаточного опыта и высокой квалификации хирургического персонала.

Стоимость подобной операции в платных клиниках составляет от 33000 до 55000 рублей. Эта сумма полностью покрывает диагностические исследования и реабилитационные меры после иссечения кисты. Граждане, застрахованные в базовом пакете системы обязательного медицинского страхования, имеют право на проведение бесплатной операции по удалению кисты Бейкера в государственных медучреждениях. В этом случае пациент оплачивает только УЗИ, МРТ и другие необходимые исследования.

В момент подготовки к хирургическому методу решения проблемы обязательно назначаются консультации флеболога и терапевта для выявления сопутствующих заболеваний и согласования дальнейшего комплексного лечения, без которого возможны рецидивы опухоли Бейкера.

Проведение операции

Удаление подколенной серозной сумки происходит в условиях стационара в операционных, снабженных всем необходимым оборудованием.

Операция по удалению кисты Бейкера

Манипуляции производятся по следующему алгоритму:

  • Обезболивание. Чаще всего применяется местная или эпидуральная анестезия. В случае, если пациент — ребенок, отдают предпочтение общему наркозу. Начальная доза анестезии рассчитана на полчаса (стандартная длительность подобной хирургической манипуляции), но при необходимости длительность корректируется непосредственно во время операции.
  • Делается разрез размером от 4 до 15 см (в зависимости от размера удаляемого образования), через который выделяется оболочка кисты. После этого плотно пережимается канал, связывающий опухоль и коленный сустав.
  • При помощи хирургических инструментов киста иссекается, удаляются синовиальные оболочки, после чего ушивается ранее перетянутая шейка соединительного канала.
  • Освободившееся после извлечения опухоли место обрабатывается антисептиками и после этого накладываются швы.
  • Для предотвращения отечности и скопления жидкости оставляют дренаж.
  • При необходимости на место сустава накладывается повязка.

На данном видео показано проведение операции по удалению кисты Бейкера.

После завершения манипуляций пациент находиться в стационаре несколько часов, а к вечеру может отправляться домой с расписанием посещения хирурга для перевязок. Если не происходит нагноения и заживление идет нормально, то дренаж удаляют. Швы снимаются через 1-2 недели. После хирургического вмешательства по иссечению кистозной полости размер и выраженность шрамов небольшие — около 3 см.

Реабилитация

В постоперационный период пациенту выдается больничный лист. На протяжении нескольких недель проводится противовоспалительная терапия, во время которой предписывается дозированная нагрузка на конечность.

Восстановление коленного сустава после операции (общие рекомендации):

  • Для уменьшения нагрузки на ногу рекомендуется использование костылей в первые дни после операции.
  • Для предотвращения сильных отеков назначается ношение компрессионной повязки. Улучшает восстановительный процесс лечебная физкультура за исключением плавания, которое рекомендуется только после полного заживления швов.
  • Начиная с 3-4 дня можно вернутся к умеренному режиму ходьбы, страхуя переходный период приемом сосудистых препаратов, которые назначает врач для исключения венозных проблем.
  • Рекомендован систематический массаж бедра и голени, направленный на восстановление кровотока и лимфотока, но проводить его должен только обученный массажист. Самостоятельно массировать прооперированную конечность нельзя.

Реабилитация после удаления кисты Бейкера

Невыполнение рекомендаций специалиста, направленных на восстановление во время реабилитационного периода, может спровоцировать повторное возникновение подколенного серозного образования.

Осложнения

Прогноз после иссечения подколенной серозной полости благоприятный. Осложнения наступают, если в постоперационный период не удается решить проблему отечности. В таком случае назначается повторное УЗИ, чтобы убедится в отсутствии тромбофлебита, который редко проявляет себя уже после иссечения.

Перегрузка конечности в постоперационный период не оправдана и опасна, так как может вызвать повторное накапливание суставной жидкости в подколенной ямке и нивелировать полученные результаты.

В остальном осложнения проявляются редко. Они такие же, как и для большинства других хирургических манипуляций в области колена: вызванные анестезирующими препаратами, связанные с нарушением функции нервных окончаний в данной области и возможными растяжениями боковых связок. Эти осложнения устраняются и корректируются в постоперационном периоде адекватной терапией.

Возможно ли лечение кисты Бейкера без операции?

Безоперационные методы применяются как для устранения острого процесса, так и в попытках полного излечения данного воспалительного заболевания. Для этого назначается комплексная терапия с применением физиопроцедур, противовоспалительных средств, антибиотикотерапии, мазей и кремов. Иногда обращаются к народной медицине, имеющей на вооружении много рецептов и средств по устранению болевых ощущений в области колена.

В редких случаях эти методы действительно приносят существенное облегчение, но в большинстве случает оно является временным и не решает проблему, поскольку направлено на преодоление симптомов, а не удаляет первичную причину возникновения жидкостной полости.

Пренебрегать попыткой избавиться от проблемы таким методом не стоит, однако, если она не принесла ожидаемого результата, необходимо решиться на хирургический метод, поскольку длительная патология может привести к усугублению дегенеративных процессов в суставе и даже стать причиной инвалидности.

Микродискэктомия — самая безопасная операция по удалению межпозвоночной грыжи

микродискэктомияПозвоночник – своеобразный конструктор, сложенный из 33 позвонков – небольших костистых образований.

Все позвонки состоят из собственно тела позвонка и дуги, которая крепится к нему сзади.

Каждый элемент позвоночника соединяется со своим «соседом» при помощи межпозвоночного диска.

Анатомический экскурс

Межпозвоночный диск – хрящевое образование, выполняющее роль соединительной ткани между позвонками. Также выполняет функции амортизации при движении позвоночника, обеспечивает его эластичность и гибкость.

Межпозвоночный диск состоит из нескольких слоев:

  • студенистое или пульпозное ядро – имеет мягкую консистенцию;
  • фиброзное кольцо – более плотная соединительная ткань с высокой прочностью, окружающая пульпозное ядро.

Отсутствие лечения межпозвоночной грыжи, особенно ее запущенных форм, может привести к тяжким заболеваниям и инвалидности.

Наиболее щадящим и легким для пациента методом устранения этого заболевания является микродискэктомия — микроинвазивная операция по удалению межпозвоночной грыжи и устранению давления на спинномозговой нерв или спинной мозг.

Операция проводится с обязательным использованием микрохирургических инструментов, а также операционного микроскопа. При этом костные ткани не затрагиваются, а от разреза практически не остается следов.

Кположительным моментам операции можно отнести ее быстротечность (10-30 минут), и кратковременность пребывания в условиях стационара: 2-4 дня, а возможно и того меньше.

межпозвоночная грыжа

Показания к операции

Микродискэктомия наиболее часто проводится в поясничном или шейном отделе позвоночника.

Поясничный отдел оперируют в случае, когда грыжа имеет большие размеры или консервативное лечение не дало результатов.

Это необходимо для устранения болей в нижних конечностях (ишиас), возникающих по причине сдавливания нервного корешка, а также для предотвращения паралича, который может образоваться из-за давления на спинной мозг.

Нередкими являются случаи нарушения в работе мочевого пузыря и/или кишечника из-за влияния грыжи на нервные пучки. В этом случае также показана микродискэктомия.

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для лечения суставов наши читатели успешно используют СустаЛайф. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

В шейном отделе позвоночника операция проводится также для того чтоб снять болевые ощущения, появившиеся из-за влияния грыжи, гипертрофированных связок или костных отростков на спинной мозг и нервные корешки.

Из-за анатомических особенностей позвоночника в области шеи, вместе с микродискэктомией может проводится стабилизирующая операция с целью прекращения трения между позвонками, которые соединяются пораженным диском, а также восстановления изначальной дистанции между ними.

Общие показания:

  • неэффективность консервативного (медикаментозного, физиотерапевтического) лечения в течение 6 недель;
  • синдром конского хвоста или паралич;
  • выраженный болевой синдром;
  • наличие грыжи по результатам МРТ или КТ.

Подготовка к вмешательству

Подготовка больного к проведению операции заключается в следующем:

  • обследование у врача;
  • проведение магнитно-резонансной или компьютерной томографии;
  • голодание перед проведением операции в течение 8 часов;
  • осмотр анестезиолога и подбор им же оптимального способа анестезии, основанного на данных об аллергических реакциях на препараты, а также заболеваниях пациента в анамнезе.

Для того, чтоб предоставить анестезиологу наиболее развернутую картину о хронических заболеваниях и в особенности об аллергических реакциях, лучше всего подготовится и собрать всю информацию заранее.

Ход операции

В зависимости от одела позвоночника процедура производится по разному.

Микродискэктомия поясничного отдела

Сначала делается надрез длиной в 2-4 см в области пораженного диска. Затем при помощи специальных инструментов отодвигаются вмикродискэктомия поясничного отдела сторону мышцы и удаляется желтая мембрана, закрывающая собой нервные корешки.

Для детального обзора нервных пучков используется операционный микроскоп.

После того как все «препятствия» отодвинуты в сторону, осуществляется удаление ткани межпозвоночного диска из-под нервных корешков.

Далее, проводится лазерное облучение диска, необходимое для ускорения восстановительных процессов, а также исключения рецидива. Завершением операции является ушивание операционного разреза.

Шейный отдел

Разрез осуществляется на передней поверхности шеи. Все мышцы и органы, мешающие добраться до позвонков, также отодвигаются в сторону без разрезов и повреждений.

Далее, происходит удаление грыжи, пораженного диска. Однако на этом операция заканчивается в весьма редких случаях. Чаще всего следом за удалением поврежденных тканей проводится стабилизация позвоночника, которая заключается в «замене» удаленного хряща протезом или собственной костной тканью пациента.

После стабилизации также проводится ушивание разреза.

Реабилитация после операции

Реабилитация после операцииПосле того как прооперированный отошел от наркоза ему рекомендуется сразу встать и немного пройтись.

Это необходимо, чтобы позвоночник «встал на место», а также для придания ему (позвоночнику) гибкости и предотвращения образования тканевых рубцов на месте проведения операции.

После операции в поясничном отделе рекомендуется 1-2 месяца носить полужесткий корсет, на шейном отделе – шейный головодержатель.

Приступать к нефизической деятельности можно уже через 1-2 недели, к физической – через 3-4 недели.

Ограничения после операции

В период реабилитации после микродискэктомии запрещается слишком долго сидеть, делать резкие наклоны, повороты туловища, потягивания, поднимать тяжести (более 3 кг). Некоторые специалисты запрещают сидеть до 6 недель после операции.

Осложнения

При проведении микродискэктомии, а также в постоперационный период осложнения нечасто, но встречаются:

  1. Разрыв спинномозговой оболочки, вследствие чего может возникнуть подтекание цереброспинальной жидкости. В этом случае пациент должен соблюдать постельный режим для заживления тканей.
  2. Недержание мочи или кала.
  3. Повреждение нервного корешка.
  4. Инфицирование.
  5. Кровотечение.
  6. Воспаление диска.

Вероятность рецидива заболевания в первый год после проведения операции составляет 5-10%.

Стоимость процедуры

В столице стоимость микродискэктомии 60-80 тыс. рублей в зависимости от престижности заведения и предоставляемых стоимость процедурыдополнительных услуг.

В указанный диапазон цен обычно входит дооперационное обследование с проведением необходимых анализов, сама операция и наблюдение в стационаре (если таковой предполагается) в постоперационный период.

В других городах цены несколько ниже:

  • Петербург – 45-60 тыс. рублей;
  • Краснодар – 30-35 тыс. рублей;
  • Новосибирск – 35-40 тыс. рублей;
  • Екатеринбург – 30-35 тыс. рублей.

Представленные цены являются ознакомительными. Конкретная стоимость операции определяется в каждом случае отдельно.

Они прошли через процедуру

Отзывы пациентов, которым была сделана микродискэктомия, дают возможность сделать вывод, что после операции все они ощутили облегчение и уменьшение болей в позвоночнике.

удаление грыжиПо данным статистики: каждый 10-й пациент, страдающий грыжей межпозвоночного диска, нуждается в операции. Естественно, облегчить или даже вылечить это заболевание на ранних его стадиях можно при помощи консервативного метода, однако, это займет немало времени и терпения.

Поэтому те, кто не может ждать так долго, соглашаются на оперативное вмешательство.

А наиболее действенной и безопасной операцией по удалению межпозвоночной грыжи на сегодняшний день является микродискэктомия.

Операция по удалению межпозвоночной грыжи и показания к ней

Безуспешно пытаясь вылечить свой недуг таблетками и уколами, всяческими народными рецептами и еще бог знает чем, вы согласились с врачом, что операция по удалению межпозвонковой грыжи вам необходима. Теперь дело за малым – решить, каким способом проводить операцию и где это сделать. В государственной клинике или в частной? На родине или за границей?

Выбирать окончательно будете, конечно же, вы. А чтобы облегчить ваш выбор, мы постараемся объяснить, как проводится операция по удалению грыжи позвоночника. Расскажем и о том, какие разновидности операций применяются в современной медицине.

Но прежде, чем рассказывать, как проводится оперативное лечение, хотим заострить ваше внимание на следующем. Любая операция должна проводиться только по абсолютным медицинским показаниям! В случае с удалением грыжи дело обстоит так.

Когда операция необходима?

Абсолютные показания к операции – это:

  • Секвестр или секвестрированная грыжа. В этой ситуации пульпозное ядро межпозвоночного диска выпадает именно в ту область спинномозгового канала, где расположены спинномозговые нервы и оболочка спинного мозга. Секвестр характеризуются не только сильнейшей болью, осложнением такой грыжи может быть паралич.
  • Компрессия (сдавление) спинного мозга, которая возникла в результате грыжи. Прогнозы такого состояния так же крайне неблагоприятны – онемение конечностей, парезы, параличи.

Оперирование грыжи иногда проводится и по относительным показаниям. К ним относятся:

  • Отсутствие эффекта при длительном медикаментозном лечении;
  • Отсутствие результатов при нефармакологических методах лечения (вытяжение и др.).

Виды операций

Современная медицина предлагает несколько способов, которыми может проводиться операция по удалению грыжи:

  1. Малоинвазивный метод или лазерная вапоризация;
  2. Радикальный метод — ламинэктомия, дискэктомия.

Теперь разберем подробно преимущества и недостатки каждого метода.

Лазерная вапоризация

При лазерной вапоризации в хрящевую ткань вводится лазерный световод, который нагревает ядро диска до очень высокой температуры. Таким образом, ядро диска теряет воду, отчего резко уменьшается его объем. Вследствие этого величина грыжи значительно уменьшается.

Малоинвазивная (лазерная) операция в настоящее очень популярна. Лечение грыжи с помощью лазера широко рекламируется, десятки клиник предлагают пациентам свои услуги. Заметим, лечение лазером стоит недешево. В Москве цена подобной операции колеблется от 15000 до 80000 рублей. По рекламным описаниям, межпозвоночная грыжа – пустяк, с которым лазер расправляется в 2 счета. Но так ли это на самом деле?

Преимущества
  • Малая травматичность;
  • Низкая степень структурных изменений в послеоперационном периоде;
  • Короткий период реабилитации (до месяца) и пребывания в больнице (2 – 4 дня).
Недостатки
  • Из-за новизны метода сведений об отдаленных последствиях не описано;
  • Возникновение отека и воспалительных изменений в месте проведения операции;
  • Невозможность восстановления двигательной активности позвонка;
  • Наличие множественных противопоказаний. Лазерная вапоризация может быть проведена пациенту только в том случае, если грыжа является неосложненной.

Радикальная операция

Если грыжа позвоночника у пациента осложнена секвестрированием, ему проводится радикальная операция по удалению больного диска. Этот хирургический метод носит название дискэктомии. Операция может проводиться с заменой больного диска на титановый протез, чтобы максимально сохранить двигательную активность позвоночника.

Современные хирурги все чаще прибегает к микродискэктомии – операции с использованием микроскопов. Микрохирургическая операция позволяет удалить пораженный диск через маленький разрез, не травмируя окружающие ткани.

Удаление диска проводится под общей анестезией, после тщательного предоперационного обследования.

Преимущества
  • Высокая эффективность данного метода. Лишь в 10% случаев грыжа может рецидивировать;
  • Восстановление двигательной функции в поврежденном отделе;
  • Достаточный опыт в проведении подобных вмешательств.
Недостатки
  • Возможность повторного возникновения грыжи;
  • Спаечные процессы;
  • Воспалительные процессы в оболочках спинного мозга;
  • Длительный период реабилитации после операции.

Мы рассказали о методах оперативного лечения по удалению межпозвоночной грыжи, теперь рассмотрим такую патологию, как грыжа Шморля. Требуется ли при ней хирургическая помощь?

Выше мы говорили, что радикально лечится межпозвоночная грыжа только при абсолютных медицинских показаниях. Так вот, грыжа Шморля таким показанием не является, так как она не сдавливает спинной мозг и не задевает нервные окончания. Этот диагноз – своеобразное предупреждение пациенту о том, что может возникнуть истинная или секвестрированная грыжа, при которых без операции не обойтись. Правильно подобранное консервативное лечение, здоровый образ жизни в комплексе с лечебной физкультурой и физиотерапевтическими процедурами помогут вам справиться с грыжей Шморля без радикальных мер.

Восстановительный период

Говоря о послеоперационном периоде, особо следует остановиться на реабилитационных мероприятиях. Конечно, идеальный вариант – реабилитация после операции в профильном санатории, где процессом восстановления будет руководить врач.

Но если такой возможности нет, реабилитацию можно проходить и в амбулаторных условиях. Главное здесь – все тот же врачебный контроль и неукоснительное соблюдение всех медицинских рекомендаций.

После операции необходимо носить специальный жесткий корсет, который фиксирует спину. Но делать это нужно тоже по определенным правилам, а не круглосуточно, как делают многие пациенты в надежде скорее поправиться.

Физиопроцедуры можно проводить в поликлинике. Там же вас обучат упражнениям лечебной физкультуры. Наберитесь терпения, восстановление – процесс длительный. Даже при несложной радикальной операции на него уйдет не менее трех месяцев.

Нагрузки после операции вводятся очень и очень постепенно. Но совсем ограничивать их нельзя.

Срок восстановительного периода напрямую зависит от того, какая у вас была грыжа, и какой метод оперативного вмешательства применялся. Для каждого пациента этот временной промежуток строго индивидуален. Бывают случаи, когда и во время восстановительного периода пациенту назначаются лекарственные препараты.

Не форсируйте события, восстановительный процесс не менее важен, чем сама операция. Правильно проведенная реабилитация поможет вам не попасть в число пациентов с рецидивом заболевания.

Комментарии

Антон — 24.08.2015 — 14:12

  • ответить
  • ответить

виктор — 14.09.2015 — 13:47

  • ответить
  • ответить

Александр — 21.03.2016 — 13:43

  • ответить
  • ответить
  • ответить

Гость — 16.04.2016 — 15:44

  • ответить

Гость — 21.06.2016 — 16:02

  • ответить

евгенй — 12.08.2016 — 18:35

  • ответить

Гость — 31.10.2016 — 20:50

  • ответить

Анна — 13.12.2016 — 17:17

  • ответить

Гость — 28.03.2017 — 22:31

  • ответить
  • ответить

Александр — 12.04.2017 — 13:24

  • ответить

Ирина — 19.08.2017 — 18:46

  • ответить
  • ответить

Амир — 03.10.2017 — 08:18

  • ответить

мила — 18.10.2017 — 20:06

  • ответить

Михаил — 22.12.2017 — 00:17

  • ответить
  • ответить

Добавить комментарий

  • Моя спина.ру © 2012—2019. Копирование материалов возможно только с указанием ссылки на этот сайт.
    ВНИМАНИЕ! Вся информация на этом сайте является лишь справочной или популярной. Диагностика и назначение лекарств требуют знания истории болезни и обследования врачом. Поэтому мы настоятельно рекомендуем по вопросам лечения и диагностики обращаться к врачу, а не заниматься самолечением. Пользовательское соглашениеРекламодателям

    Добавить комментарий